様式第6号(第12条関係)
　　年　　月　　日
運転者登録申請書兼誓約書
　車両管理者　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
職　　　　氏名　　　　　　　　　　印　
(生年月日　　年　　月　　日)　　

　庁用自動車使用のため、次のとおり運転者登録を申請いたします。なお、庁用自動車の運転に当たっては、道路交通法(昭和35年法律第105号)等の関係法令を遵守し、安全運転に努めることを誓約いたします。

免許証番号
第　　　　　　　　　号	免許の条件等	
免許年月日	第1種	自二
原付	　　　　　年　　月　　日	
		その他	　　　　　年　　月　　日	
	第2種	　　　　　年　　月　　日	
免許の種類	　	
運転歴	運転経験年数	　　　　　　　　年	
	運転状況	□　ほぼ毎日
□　週1～2回程度
□　その他	
所属長欄	確認書類　□申請者の運転免許証(表裏)

副申

所属長職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印