様式第9号(第17条関係)
　　※(依頼先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
庁用自動車整備伺書	整備担当	　	主管	
	　		部長	副部長	課長	係長	係	
※印の欄は、記入しないでください。　　　　	所属課	車両番号	車名及び年式	保守責任者	
	課	群	年式	印	
	整備依頼事項	整備箇所	数量	工賃	商品代	合計	
	　	※	※	※	※	※	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	款	項	※

年度	検収

月　　日	処理番号	
	　	　			
備考	
	目	節	※予算支出額

　　　　　　　　　　　　　円