様式第10号(第17条関係)
年　　　　月　　　　日番号
　　　　　※　　　　　　　　　　　　様
庁用自動車整備依頼書	車両担当課名
車両整備担当者印	
※印の欄は、記入しないでください。	所属課	車両番号	車名及び年式	保守責任者	
	課	群	年式	印	
	整理依頼事項	
	　	
　　　お願い　1　庁用自動車の整備は、本票により依頼いたしますから、本票持参に限り受けてください。
　　　　　　　2　整備依頼事項以外に整備の必要が生じた場合は、上記車両担当まで御連絡ください。
　　　　　　　3　御請求の場合は、必ず本票と庁用自動車整備明細書を市所定の請求書に添付し、車両担当に速やかに提出してください。