様式第1号(第4条関係)

　	車両担当	
	部長	副部長	課長	係長	係	

庁用バス使用申請書

年　　月　　日

　　車両担当部長
　　　　　　　　　　　様
部　　　課長　　　　　　　　印
	
車種	中型バス・マイクロバス	
日時	年　　月　　日(　)午前・後　　時　　分から
年　　月　　日(　)午前・後　　時　　分まで	
行先・経路	(経由地等詳細に)	
目的	1　公務	　	傷害保険加入	する
しない	
	2　その他				
乗車人員	

人	乗車責任者	所属　　　　(内線　　　)
職　　　氏名	
(特記事項)
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
運行記録	運転者	　	
	月　　日午前・後　　時　　分から
月　　日午前・後　　時　　分まで	燃料消費量	軽油	リットル	
	発進時	km	到着時	km	走行距離	km