様式第１６号の４（第１４条関係）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
個人番号		区分	
		新規・変更	
被保険者氏名	被保険者番号	
　フリガナ	　										
											
	生年月日	性別	
	年　　月　　日	男　　女	
介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者
介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター	
介護予防支援事業所名
地域包括支援センター名		介護予防支援事業所の所在地
地域包括支援センターの所在地		
　	　	
介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者
※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入してください。	
居宅介護支援事業所名		居宅介護支援事業所の所在地		
　	　	
介護予防支援事業所若しくは地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所を変更する場合の事由等	
　※変更する場合のみ記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更年月日　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　年　　月　　日付）　　　	

　　伊勢崎市長　様

　上記の介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼することを届け出します。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
受付者確認欄	　□　被保険者資格　　□　届出の重複	
	　□　介護予防支援事業者事業所（地域包括支援センター）番号											
　（注意）１　この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まり次第速やかに伊勢崎市へ提出してください。
２　介護予防サービス計画の作成若しくは介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業所又は介護予防支援若しくは介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず伊勢崎市に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。
３　住所地特例の対象となる施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。