様式第28号(第19条、第21条関係)
介護保険	特定負担限度額認定

利用者負担額減額・免除等	申請書	
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
(フリガナ)

被保険者氏名	　	保険者番号	　	1	0	2	0	4	6	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	個人番号		
		性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
入所する施設の種類	1　ユニット型個室　　　　　　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型個室的多床室　　　　　　　4　多床室	
入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
特定負担限度額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計が年額80万円以下のもの
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　伊勢崎市長　　様

　上記のとおり、特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。
　上記のとおり、食費及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　市記入欄
　	備考	
交付年月日	(所得分布の状況等を記入)	
年　月　日

	確認事項	第4段階以上(市町村民税課税世帯)	　	
		第4段階(課税層における特例減額措置対象)	　	
		第3段階(市町村民税非課税世帯)	　	
適用年月日		第2段階(前年度合計所得が80万円以下)	　	
　年　月　日から
		第1段階(老齢福祉年金・生活保護受給者)	　	
	決定事項	給付率	／100	
		特定負担限度額(食費)	日額　　　　　　　　円	
有効期限		特定負担限度額(居住費)ユニット型個室	日額　　　　　　　　円	
　年　月　日まで
		特定負担限度額(居住費)ユニット型個室的多床室	日額　　　　　　　　円	
		特定負担限度額(居住費)従来型個室	日額　　　　　　　　円	
		特定負担限度額(居住費)多床室	日額　　　　　　　　円