様式第31号(第20条関係)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	1	0	2	0	4	6	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　　月　　　日　	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
支払った負担額等	支払った期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	支払った食費居住費	　	
入所(院)期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
入所(院)していた介護保険施設の所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
既に認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	年　　月　　日　　　　	
	適用年月日	年　　月　　日　　　　	
認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　	
　伊勢崎市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて特定入所者介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(注意)この申請書に該当月分の領収証を添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行・農協
信用金庫　
信用組合　	本店・本所
支店・支所
出張所　　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人
	　	
　市記入欄
受付者記入	申請書類確認印	確認事項	食費(日額)
　　　　　　	居住費又は滞在費(日額)
　　　　　　	
					
	　		居室の種類　ユニット型個室・ユニット型個室的多床室・従来型個室・多床室	
		決定事項	支給予定額