様式第32号(第21条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書

フリガナ	　	保険者番号　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　 月　 日 	性別	男女	個人番号		
住所	〒

電話番号　　　　(　　　　)　　　　	
利用者負担額減免申請理由	　	
　伊勢崎市長　様
　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　　)
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
同意書(本人及び世帯員となる者に係る分)
　利用者負担額減額の決定のために必要があるときは、市民税の課税状況につき、税務関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
　　年　月　日から	　	確認事項	住民税世帯非課税	　	　	
			老齢福祉年金受給者	　		
有効期限			生活保護受給者	　		
　　年　月　日まで		決定事項	(特定)負担限度額食費	日額　　　　円		
			(特定)負担限度額居住費又は滞在費	日額　　　　円		
			部屋の種類	　		
			給付率	／100