様式第41号(第24条関係)
介護保険料減額・免除申請書
被保険者番号											個人番号														
被保険者	ふりがな	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　	性別	　	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　	
生計を主として維持する者		個人番号													
	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日　　	性別		
	住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　	
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	生年月日	職業	健康状態	収入(見込)の状況	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
申請理由	　　1　　災害被害者　　　2　　収入減少者　　　　3　　給付制限者
　　4　　生活困窮者　　　5　　その他の者　　　(いずれかに○をする)	

介護保険料	普通徴収・特別徴収	第　　段階	　年額　　　　　円	
期別	納期	金額	期別	納期	金額	
第1期	月　　　日	円	第6期	月　　　日	円	
第2期	月　　　日	円	第7期	月　　　日	円	
第3期	月　　　日	円	第8期	月　　　日	円	
第4期	月　　　日	円	　	月　　　日	円	
第5期	月　　　日	円	　	月　　　日	円	
年　　　月　　　日
伊勢崎市長　様
　関係書類を添えて、介護保険料の減免を受けたいので申請します。
　また、減免審査に伴う所得等の調査について同意します。

　　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　住所
　　代理人
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号