様式第45号(第26条関係)
　　年度(　　年分)介護保険簡易申告書
　　伊勢崎市長　様
　　年　　月　　日
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
住所	〒

電話番号　　　　(　　)　　　　　	

収入の種類	前年1年間の収入金額	
給与収入(パート・アルバイト)	円	
公的年金(老齢・通算老齢・退職)	円	
事業・営業・不動産等	円	

※　昨年中収入が無かった方は、該当番号に○印をして必要事項を記入してください。
　1　下記の人に扶養(援助)されていた。	
　	氏名	　	続柄	　	　	
	住所	〒

電話番号　　　　(　　)　　　　　		
　2　雇用(失業)保険を受給していた。	
　	受給期間	　　　　　　年　　　月　～　　　　　　年　　　月	　	
　3　遺族年金等を受給していた。
　　ア　遺族年金　　イ　障害年金　　ウ　増加恩給　　エ　福祉年金　　オ　その他
　4　その他(何で生計を立てていたか記入してください)
	
【同居世帯員の状況】	
　	氏名	続柄	課税状況(市県民税)	　	
	　	　	□課税　　□非課税		
	　	　	□課税　　□非課税		
	　	　	□課税　　□非課税		
	　	　	□課税　　□非課税		
	　	　	□課税　　□非課税		
	　	　	□課税　　□非課税