様式第34号(第21条関係)
(表)	　	(裏)	
　	　	　　　　　　　　注意事項
　一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
　二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院又は入所時に食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入院又は入所時における食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額となります。
　三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として拘禁刑の処分を受けます。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除等認定証	　			
交付年月日　　　　　　　年　　月　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女			
	適用年月日	年　　月　　日から　			
	有効期限	年　　月　　日まで　			
減額・免除認定事項	給付率　　　／100			
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　伊勢崎市今泉町二丁目410番地
伊勢崎市　印