様式第１３号の２（第１１条関係）
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
伊勢崎市長　　　　　　　　　　
介護保険要支援状態区分変更通知書
　あなたの要支援状態区分を次のとおり変更します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

　認定結果
いままでの要支援状態区分	　	これからの要支援状態区分	　	
　	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	

理由	

介護認定審査会の意見・サービスの種類の指定	

認定の有効期間	　　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

　問い合わせ先

　教示
１　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、群馬県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　上記１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、伊勢崎市を被告として（訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、次の⑴から⑶までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　正当な理由があるときは、上記１及び２の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。