様式第14号(第12条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
伊勢崎市長　　　　　　　　印
介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書
　　　　年　　月　　日に、あなたは　　　　と認定され、　　　　年　　月　　日に審査判定結果のとおり認定を受けるものとされたところですが、その後の介護認定審査会の審査判断に従い、介護保険法第31条第1項又は第34条第1項の規定により、上記の取扱いを取り消します。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

取消年月日	

理由	

　被保険者証を　　　　　　　　　　に提出してください。
　提出期限　　　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出している方は、不要です。

　問い合わせ先

　教示
　　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、群馬県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　　2　上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。