様式第42号(第24条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
住所　　　　　伊勢崎市
氏名　　　　　　　　　　　様
伊勢崎市長　　　　　　　　印　
介護保険料減額・免除決定通知書

　　　年　　　月　　　日付けで、あなたが申請しました介護保険料の減免については、次のとおり審査決定されましたので通知いたします。

1　被保険者の氏名
被保険者番号	被保険者名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

2　減免の審査結果及び減免の期間
介護保険料減免の審査結果	減免の期間	
該当・非該当	　　　　年　　　月　～　　　年　　　月	

3　減免後の介護保険料
内容	　	
年額	　　　　　　　　円を　　　　　　円に減額する	

4　非該当の理由
　	　	　	
	　		
	　		
	　		

5　その他
　 介護保険料減免対象者として認められた方が、偽りの申請、不正の行為、税における修正申告、所得額の変更、税における扶養者設定の変更等により減免要件に非該当となった場合は、返還を命じる場合があります。

教示
　1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、群馬県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　2　上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。