様式第29号(第19条、第21条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　印　　　

介護保険	特定負担限度額認定

利用者負担額減額・免除等	決定通知書	
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する決定通知書)
　さきに申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

決定年月日	　　年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	　適用年月日　　　　年　　月　　日
　有効期限　　　　　年　　月　　日	
(承認内容)　特定負担限度額(旧措置入所者)	
		食費の特定負担限度額	円	　	
		居住費の特定負担限度額	ユニット型個室　　　　　　　　円
ユニット型個室的多床室　　　　円
従来型個室　　　　　　　　　　円
多床室　　　　　　　　　　　　円		
		(承認内容)　利用者負担額減額・免除(旧措置入所者)
　　　　　　給付率　　　　　　　／	
２　承認しない	　理由	

問い合わせ先

教示
1　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、群馬県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
2　上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日の翌日から起算して3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。