様式第2号(第4条関係)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届

　伊勢崎市長　様
　次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。
　　　　　　　　　　　　＊上記(適用・変更・終了)より該当するものに○を付ける。
　　　　　　　　　　　　　在宅→施設：適用　施設→施設：変更　施設→在宅：終了
　	届出年月日	年　　月　　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
＊届出人が被保険者本人の場合、届出人住所・電話番号は記載不要

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号		
	フリガナ			
	氏名	生年月日	年　　月　　日	
		性別	男・女	

世帯主	氏名	世帯主との続柄	　	
		　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	

異動前情報	従前の住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
	＊異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと	
	施設	名称	　	
		退所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

異動後情報	現住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
	＊異動後居住地が施設の場合、以下も記入のこと	
	施設	名称	　	
		入所年月日	　　　　　　年　　　月　　　日