様式第24号の3(第18条の2関係)

　　　　　　　　様

介護保険自己負担額証明書

　次のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	証明対象年度	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
計算期間において被保険者であった期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　　月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
月分	　	　	　	
計	　	　	　	

　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　	

問い合わせ先