様式第1号(第2条関係)

老齢福祉年金交付申請書
年　　月　　日

(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　
申請者(扶養義務者等)氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　老齢福祉年金を受給したいので、次のとおり申請します。

1　年金受給者　住所
　　　　　　　 氏名
　　　　　　　 生年月日

2　一部負担金納入者　住所
　　　　　　　　　　 氏名
　　　　　　　　　　 生年月日

3　振込金融機関
振込金融機関	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
出張所
支所	預金種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	口座名義人	フリガナ	
		氏名