様式第3号(第4条関係)

老齢福祉年金金融機関等変更届
年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　
申請者(扶養義務者等)氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　申請事項に変更が生じましたので、次のとおり届け出ます。

1　変更年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　変更の内容
　(1)　金融機関
振込金融機関	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
出張所
支所	預金種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	口座名義人	フリガナ	
		氏名	

　(2)　一部負担金納入者
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　生年月日