様式第4号(第5条関係)

老齢福祉年金受給資格喪失届
年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　
申請者(扶養義務者等)氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　受給資格を喪失しましたので、次のとおり届け出ます。

1　喪失年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　喪失事由
　　　　　　　(1)　死亡　・　(2)　転出