様式第6号(第7条関係)

老齢福祉年金未支給年金支給請求書
年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　
申請者(扶養義務者等)氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　老齢福祉年金未支給年金の支給について、次のとおり請求します。

1　受給者氏名

2　支給金額

3　金融機関
振込金融機関	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
出張所
支所	預金種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	口座名義人	フリガナ	
		氏名	

4　添付書類
　　　　　　　(1)　受給者が死亡したことを証明する書類
　　　　　　　(2)　受給者との続柄を証明する書類