様式第5号(第6条関係)

老齢福祉年金支給停止(解除)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印

　老齢福祉年金を支給停止(解除)しますので、次のとおり通知します。

1　停止(解除)事由

2　停止(解除)時期及び金額