様式第1号(第3条関係)

保健センター利用許可申請書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号　(　　)　　　　　

　次のとおり利用したいので申請します。
利用目的	　	
利用日時	年　　月　　日(　)午	前

後	　　時　分から午	前

後	　時　分まで	
利用施設名	　	利用室名	　	
利用設備の有無	□　机・椅子・その他(　　　　　　)　　□　無	
利用人員	人	利用責任者	　	
備考