様式第2号(第4条関係)
　	許可番号	　	

保健センター利用許可書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
伊勢崎市長　　　　　　　　印
　次のとおり利用を許可します。
利用目的	　	
利用日時	年　　月　　日(　)午	前

後	　　時　分から午	前

後	　時　分まで	
利用施設名	　	利用室名	　	
利用設備の有無	□　机・椅子・その他(　　　　　　)　　□　無	
利用人員	人	利用責任者	　	
備考	　	
許可の条件