様式第１７号（第１４条関係）

土壌の汚染状況に係る調査結果報告期限延長通知書

第　　　　　号
　年　　月　　日

　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のあった群馬県の生活環境を保全する条例第４５条第１項（第４６条第１項本文）の規定による調査結果の報告期限の延長について、次のとおり延長するので通知します。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地（廃止の場合にあっては、工場又は事業場の敷地であった土地の所在地）		
現に使用している水質有害物質使用特定施設等で報告の対象に該当するもの又は使用が廃止された水質有害物質使用特定施設	
	施設の種類		
施設の設置場所		
廃止年月日（水質有害物質使用特定施設の使用が廃止された場合に限る。）	年　　　月　　　日	
土壌に浸透しているおそれがある特定有害物質の種類又は製造され、使用され、又は処理されていた特定有害物質の種類		
報告期限の延長をする土地の場所		
期間内に報告を行うことができない特別の事情		
報告期限の延長後の期限		
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。