様式第37号(第31条関係)
公害防止責任者選任(死亡・解任)届出書

　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　群馬県の生活環境を保全する条例第87条第2項の規定により、公害防止責任者について、次のとおり届け出ます。	
指定事業場の名称	　	※整理番号	　	
指定事業場の所在地	　	※受付年月日	　年　月　日	
指定事業場の従業員数	　	※指定事業場の番号	　	
△設置されている施設の種類	別紙1のとおり	※備考	　	
公害防止責任者	選任年月日	年　　　月　　　日	
	職名	　	
	氏名	　	
	△経歴	別紙2のとおり	
	管理する業務の範囲	　	
選任の事由	　	
公害防止責任者	死亡・解任年月日	年　　　月　　　日	
	職名	　	
	氏名	　	
	管理していた業務の範囲	　	
解任の事由	　	
備考
　1　公害防止責任者を2人以上選任する場合は、公害防止責任者の欄に追加して記載すること。
　2　△印の欄の記載については、別紙によること。
　3　※印の欄には、記載しないこと。
　4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

別紙1
汚水等排出施設	施設の区分	施設の種類	指定事業場の排出水量(m3／日)	
	群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第7に掲げる施設	1の項及び2の項に掲げる施設	　	　	
		3の項及び4の項に掲げる施設	　	　	
	水質汚濁防止法施行令別表第1第2号から第24号まで、第26号から第28号まで、第30号から第42号まで、第44号から第59号まで及び第61号から第66号までに掲げる施設	　	　	
施設の区分	施設の種類	
粉じん特定施設	群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第5に掲げる施設	　	
騒音特定施設	群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第12に掲げる施設	　	
振動特定施設	群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第13に掲げる施設	　	
騒音発生施設	騒音規制法施行令別表第1に掲げる施設	　	
振動発生施設	振動規制法施行令別表第1に掲げる施設	　	
備考　施設の種類の欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第7、水質汚濁防止法施行令別表第1、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第5、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第12、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第13、騒音規制法施行令別表第1又は振動規制法施行令別表第1の項又は号番号及び名称を記載すること。

別紙2

経歴書

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日

1　最終学歴
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　卒業
2　職歴
年月日	企業名	担当業務	
　　年　　月　　日	　	　	
～			
　　年　　月　　日			
　　年　　月　　日	　	　	
～			
　　年　　月　　日			
　　年　　月　　日	　	　	
～			
　　年　　月　　日			
　　年　　月　　日	　	　	
～			
　　年　　月　　日			
3　資格
取得年月日	資格の種類	
　　年　　月　　日	　	
　　年　　月　　日	　	
　　年　　月　　日	　	
　　年　　月　　日	　	
備考　職歴及び資格については、公害防止に関するものを記載すること。