様式第１号（第３条関係）

粉じん特定施設設置（使用・変更）届出書

年　　月　　日　　

　　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　
　届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

群馬県の生活環境を保全する条例第２６条第１項（第２６条第３項、第２７条第１項）の規定により、粉じん特定施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※		
工場又は事業場の所在地		※	年　月　日	
粉じん特定施設の種類		※		
△粉じん特定施設の構造　並びに使用及び管理の　方法	別紙のとおり。	※		
		※		
備考
１　粉じん特定施設の種類の欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第５に掲げる項番号及び名称を記載すること。
２　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
３　※印の欄には、記載しないこと。
４　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

　別紙
粉じん特定施設の構造並びに使用及び管理の方法
工場又は事業場における施設番号			
名称及び型式			
設置年月日	年　月　日	年　月　日	
工事着手予定年月日	年　月　日	年　月　日	
工事完成予定年月日	年　月　日	年　月　日	
使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	
規模	（ｋＷ）			
	（ｔ／ｈ）			
処理対象物の種類及び通常の月間処理量（通常）（ｔ／月）			
使用及び管理の方法	粉じん特定施設がその中に設置されている建築物の概要			
	集じん装置	集じん装置の種類・型式			
		（％）			
		送風機の原動機出力（ｋＷ）			
	水洗設備による防じん装置	装置の種類・型式			
		（％）			
		（㎥／ｍｉｎ）			
	防じんカバーの設置状況			
	排気施設の設置状況			
	その他	方法			
備考
１　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２　その他の欄には、フード及び集じん装置（集じん室を含む。）等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。
３　粉じん特定施設及び粉じんの処理又は防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。