様式第４号（第５条関係）
粉じん特定施設使用廃止届出書

　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　粉じん特定施設の使用を廃止したので、群馬県の生活環境を保全する条例第３０条第１項において準用する同条例第２０条の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受付年月日	　年　月　日	
施設の種類	　	※施設番号	　	
施設の設置場所	　	
※備考	　	
使用廃止の年月日	　年　月　日			
使用廃止の理由	　			
備考
１　※印の欄は、記載しないこと。
２　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。