様式第６号（第７条関係）
（表）

水質特定施設設置（使用・変更）届出書
　　年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　群馬県の生活環境を保全する条例第３２条第１項、第２項又は第３項（第３３条、第３４条）の規定により水質特定施設について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受付年月日	　年　　月　　日	
第条第１項に掲げる事項	水質特定施設の種類		※施設番号		
	水質有害物質使用特定施設の該当の有無	有　□　無　□	※審査結果		
	△水質特定施設の構造	別紙１のとおり	※備考		
	△水質特定施設の設備（水質有害物質使用特定施設の場合に限る。）	別紙１の２のとおり			
	△水質特定施設の使用の方法	別紙２のとおり			
	△特定汚水等の処理の方法	別紙３のとおり			
	△特定排出水の汚染状態及び量	別紙４のとおり			
	△特定排出水に係る用水及び排水の系統	別紙５のとおり			
第条第２項に掲げる事項	水質有害物質使用特定施設の種類				
	△水質有害物質使用特定施設の構造	別紙６のとおり			
	△水質有害物質使用特定施設の使用の方法	別紙７のとおり			
	△特定汚水等の処理の方法	別紙８のとおり			
	△水質特定地下浸透水の浸透の方法	別紙９のとおり			
	△水質特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統	別紙１０のとおり			

（裏）
第条第３項に掲げる事項	△水質有害物質使用特定施設の構造	別紙１１のとおり			
	△水質有害物質使用特定施設の設備	別紙１２のとおり			
	△水質有害物質使用特定施設の使用の方法	別紙１３のとおり			
	△水質有害物質使用特定施設において製造され、使用され、又は処理される水質有害物質に係る用水及び排水の系統	別紙１４のとおり			
備考
１　水質特定施設の種類の欄及び水質有害物質使用特定施設の種類の欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第７に掲げる項番号及び名称を記載すること。
２　水質有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、該当するものにレ印を記入すること。なお、水質有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙１の２を提出することを要しない。
３　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
４　※印の欄には、記載しないこと。
５　変更届出の場合には、変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
６　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙１
水質特定施設の構造
工場又は事業場における施設番号			
水質特定施設項番号及び名称			
型式			
構造			
主要寸法			
能力			
配置			
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
その他参考となるべき事項			
備考
１　配置の欄には、当該水質特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。
２　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
３　その他参考となるべき事項の欄には、届出に係る水質特定施設が水質有害物質使用特定施設に該当する場合にあっては、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。 

別紙１の２
水質特定施設の設備
工場又は事業場における施設番号			
水質特定施設項番号及び名称			
設備			
構造			
主要寸法			
配置			
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
その他参考となるべき事項			
備考
１　届出に係る水質特定施設が水質有害物質使用特定施設に該当しない場合は、本様式を提出することを要しない。
２　配置の欄には、当該水質特定施設の設備の配置を記載すること。

別紙２
水質特定施設の使用の方法
工場又は事業場における施設番号			
水質特定施設項番号及び名称			
施設の設置場所			
操業の系統			
使用時間間隔			
１日当たりの使用時間			
使用の季節的変動			
原材料（消耗資材を含む。）の種類、使用方法及び1日当たりの使用量			
特定汚水等の汚染状態	種類・項目	通常	最大	通常	最大	
						
特定汚水等の量(㎥／日)	通常	最大	通常	最大	
					
その他参考となるべき事項			
備考　特定汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の特定排出水に係る特定排出水規制基準に定められた事項について記載すること。

別紙３
特定汚水等の処理の方法
工場又は事業場における施設番号			
処理施設の設置場所			
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
種類及び型式			
構造			
主要寸法			
能力			
処理の方式			
処理の系統			
集水及び導水の方法			
使用時間間隔			
１日当たりの使用時間			
使用の季節的変動			
消耗資材の１日当たりの用途別使用量			
特定汚水等の汚染状態及び量	種類・項目	通常	最大	通常	最大	
		処理前	処理後	処理前	処理後	処理前	処理後	処理前	処理後	
										
	量(㎥／日)			
残さの種類、１月間の種類別生成量及び処理方法			
特定排出水の排出方法			
その他参考となるべき事項			
備考
１　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２　特定汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の特定排出水に係る特定排出水規制基準に定められた事項について記載すること。
３　特定排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含めて記載すること。
別紙４
特定排出水の汚染状態及び量
工場又は事業場における施設番号			
特定排出水の汚染状態	種類・項目	通常	最大	通常	最大	
						
特定排出水の量
(㎥／日)	通常	最大	通常	最大	
					
その他参考となるべき事項		
備考　特定排出水の汚染状態の欄には、当該特定事業場の特定排出水に係る特定排出水規制基準に定められた事項について記載すること。

別紙５
特定排出水に係る用水及び排水の系統
用水及び排水の系統		
用途別用水使用量	用途	使用水	用水使用量
(㎥／日)	

				

別紙６
水質有害物質使用特定施設の構造
工場又は事業場における施設番号			
水質特定施設項番号及び名称			
型式			
構造			
主要寸法			
能力			
配置			
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
その他参考となるべき事項			
備考
１　配置の欄には、当該水質有害物質使用特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。
２　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

別紙７
水質有害物質使用特定施設の使用の方法
工場又は事業場における施設番号			
水質特定施設項番号及び名称			
施設の設置場所			
操業の系統			
使用時間間隔			
１日当たりの使用時間			
使用の季節的変動			
原材料（消耗資材を含む。）の種類、使用方法及び１日当たりの使用量			
特定汚水等の汚染状態	種類	通常	最大	通常	最大	
						
特定汚水等の量(㎥／日)	通常	最大	通常	最大	
					
その他参考となるべき事項			
備考　特定汚水等の汚染状態の欄には、水質有害物質による汚染状態について記載すること。

別紙８
特定汚水等の処理の方法
工場又は事業場における施設番号			
処理施設の設置場所			
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
種類及び型式			
構造			
主要寸法			
能力			
処理の方式			
処理の系統			
集水及び導水の方法			
使用時間間隔			
１日当たりの使用時間			
使用の季節的変動			
消耗資材の１日当たりの用途別使用量			
特定汚水等の汚染状態及び量	種類	通常	最大	通常	最大	
		処理前	処理後	処理前	処理後	処理前	処理後	処理前	処理後	
										
	量(㎥／日)									
残さの種類、１月間の種類別生成量及び処理方法			
その他参考となるべき事項			
備考
１　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２　特定汚水等の汚染状態の欄には、水質有害物質による汚染状態について記載すること。

別紙９
水質特定地下浸透水の浸透の方法
浸透施設の位置			
浸透施設の数			
浸透水	工場又は事業場における施設番号					
	量(㎥／日)	通常	最大	通常	最大	通常	最大	通常	最大	
										
その他参考となるべき事項		

別紙１０
水質特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統
用水及び排水の系統		
用途別用水使用量	用途	使用水	用水使用量
(㎥／日)	

				

				

別紙１１
水質有害物質使用特定施設の構造
工場又は事業場における施設番号			
水質特定施設項番号及び名称			
型式			
構造			
主要寸法			
能力			
配置			
床面及び周囲			
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
その他参考となるべき事項			
備考　配置の欄には、当該水質有害物質使用特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。

別紙１２
水質有害物質使用特定施設の設備
工場又は事業場における施設番号			
設備			
構造			
主要寸法			
配置			
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
その他参考となるべき事項			
備考　配置の欄には、当該水質有害物質使用特定施設の設備の配置を記載すること。

別紙１３
水質有害物質使用特定施設の使用の方法
工場又は事業場における施設番号			
設置場所			
操業の系統			
使用時間間隔			
１日当たりの使用時間			
使用の季節的変動			
原材料（消耗資材を含む。）の種類、使用方法及び１日当たりの使用量			
その他参考となるべき事項			

別紙１４
用水及び排水の系統（搬入及び排出の系統）
水質有害物質使用特定施設において製造され、使用され、又は処理される水質有害物質に係る用水及び排水の系統		
用途別用水使用量	用途	使用水	用水使用量
(㎥／日)