様式第１５号（第１４条関係）
土壌の汚染状況に係る調査結果報告書
年　　月　　日
(宛先)伊勢崎市長

住所
報告者
氏名　　　　　　　　　

群馬県の生活環境を保全する条例第４５条第１項（第４６条第１項本文）の規定による調査を行ったので、同項の規定により、次のとおり報告します。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地（廃止の場合にあっては、工場又は事業場の敷地であった土地の所在地）		
現に使用している水質有害物質使用特定施設等で報告の対象に該当するもの又は使用が廃止された水質有害物質使用特定施設	
	施設の種類		
施設の設置場所		
廃止年月日（水質有害物質使用特定施設の使用が廃止された場合に限る。）	年　　月　　日	
土壌溶出量基準又は土壌含有量基準に適合していないおそれがある特定有害物質の種類		
調査の結果		
分析を行った計量法第１０７条の登録を受けた者の氏名又は名称		
調査を行った指定調査機関の氏名又は名称		
調査に従事した者を監督した技術管理者の氏名及び技術管理者証の交付番号		
備考
　１　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。