様式第１６号（第１４条関係）

土壌の汚染状況に係る調査結果報告期限延長申請書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　

群馬県の生活環境を保全する条例施行規則第２９条第１項ただし書（第３０条第１項ただし書）の規定により、群馬県の生活環境を保全する条例第４５条第１項（第４６条第１項本文）の規定による調査について、その報告期限を延長したいので、次のとおり申請します。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地（廃止の場合にあっては、工場又は事業場の敷地であった土地の所在地）		
現に使用している水質有害物質使用特定施設等で報告の対象に該当するもの又は使用が廃止された水質有害物質使用特定施設	
	施設の種類		
施設の設置場所		
廃止年月日（水質有害物質使用特定施設の使用が廃止された場合に限る。）	年　　　月　　　日	
土壌に浸透しているおそれがある特定有害物質の種類又は製造され、使用され、又は処理されていた特定有害物質の種類		
報告期限の延長を受けようとする土地の場所		
期間内に報告を行うことができない特別の事情		
その他		
備考
１　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。