様式第２０号（第１６条関係）

土地所有者等地位承継届出書
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

住所
届出者
氏名　　　　　　　　　

群馬県の生活環境を保全する条例第４６条第１項ただし書の確認を受けた土地の所有者等の地位を承継したので、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則第３０条の２第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
確認を受けた土地の所在地		
確認を受けた年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
承継した土地の場所		
承継の年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
被承継者	氏名又は名称		
	住所		
承継の原因		
備考
１　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。