様式第27号(第22条関係)
騒音特定施設等使用届出書

年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　群馬県の生活環境を保全する条例第65条第1項の規定により、騒音特定施設等の設置について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受付年月日	年　　月　　日	
工場又は事業場の事業内容	　	※施設番号	　	
常時使用する従業員数	　	※審査結果	　	
△騒音又は振動の防止の方法	別紙のとおり	※備考	　	
特定施設の種類	騒音特定施設・振動特定施設の別	型式	公称能力	数	使用開始時刻
(時・分)	使用終了時刻
(時・分)	
	騒音特定施設	振動特定施設						
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考1　特定施設の種類欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第12又は別表第13に掲げる項番号及び名称を記載すること。
　　　2　△騒音又は振動の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、騒音に係るものにあっては、消音器の設置、音源室内の防音装置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要及び振動に係るものにあっては基礎の防振措置、防振溝の設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
　　　3　騒音特定施設・振動特定施設の別の欄の記載については、該当の欄に○印を記載すること。
　　　4　※印の欄には、記載しないこと。
　　　5　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　6　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。
別紙
　騒音・振動防止の方法
　建物構造「該当するものに○又は（　）内に記入のこと。」
　 ＊ 建物が複数ある場合は建物ごとに記入すること。

　　建物名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　１　建物の階数
　　　　　（　　　　　　）階建
　　２　主体構造
　　　①　木造　　　　　　　②　鉄筋鉄骨コンクリート　　③　鉄筋コンクリート
　　　④　鉄骨造　　　　　　⑤　コンクリートブロック　　⑥　レンガ造
    　⑦  その他（                 ）
　　３　屋根構造
　　　①　コンクリート　　　②　モルタル　　　　　　　　③　瓦
　　　④　亜鉛鉄板（トタン）⑤　スレート板　　　　　　　⑥　合成樹脂板
　　　⑦　デッキプレート　　⑧　その他（　　　　　　）
　　４　屋根内壁（天井）
　　　①　木毛セメント板　　②　軟質繊維板　　　　　　　③　モルタル
　　　④  石膏ボード　　　  ⑤　合板　　　　　　　　　　⑥　その他（　　  　　）
　　５　外壁構造
　　　①　コンクリート　　　②　モルタル　　　　　　③　コンクリートブロック　
　　　④　気泡コンクリート　⑤　スレート　　　　　　⑥　亜鉛鉄板（トタン）
　　　⑦　板張り　　　　　　⑧　合成樹脂板　　   　 ⑨　その他（　 　   　）
⑩　外壁なし
　　６　内壁構造
　　　①　木毛セメント板　　②　軟質繊維板　　　　　　　③　モルタル
　　　④　合成樹脂板　　　　⑤　石膏ボード　　　　      ⑥　その他（　  　 　）
⑦　内部仕上げなし
　　７　窓（二重窓の場合は◎で記入すること。）
　　　①　木枠ガラス窓　　　②　アルミサッシ　　　　　　③　スチールサッシ
　　　④　はめ殺し窓　　　　⑤　無窓　　　　 　　　　   ⑥　その他（　　  　）
　　８　空調の有無
　　　①　あり　　　　　　　②　なし
　　９　建物内主要特定施設「騒音又は振動対象の主要機械」
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　）