様式第28号(第23条関係)
騒音特定施設等の種類ごとの数変更届出書

年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　群馬県の生活環境を保全する条例第66条第1項の規定により、騒音特定施設等の種類ごとの数の変更について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※受付年月日	年　　月　　日	
　	※施設番号	　	
	※審査結果	　	
	※備考	　	
特定施設の種類	騒音特定施設・振動特定施設の別	型式	公称能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻	
	騒音特定施設	振動特定施設			変更前	変更後	変更前(時・分)	変更後(時・分)	変更前(時・分)	変更後(時・分)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考1　特定施設の種類ごとの数に変更がある場合であっても、条例第66条第1項ただし書の規定により届出を要しないこととされているときは、当該特定施設の種類については、記載しないこと。
　　　2　特定施設の種類欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第12又は別表第13に掲げる項番号及び名称を記載すること。
　　　3　騒音特定施設・振動特定施設の別の欄の記載については、該当の欄に○印を記載すること。
　　　4　※印の欄には、記載しないこと。
　　　5　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。