様式第36号(第28条関係)
特定建設作業実施届出書
年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　群馬県の生活環境を保全する条例第71条第1項(第2項)の規定により、特定建設作業について、次のとおり届け出ます。	
建設工事の名称	　	
建設工事の目的に係る施設又は工作物の種類	　	
特定建設作業の種類	　	
特定建設作業に使用される群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第16に規定する機械の名称、型式及び仕様	　	
特定建設作業の場所	　	
特定建設作業の実施期間	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	日間	
特定建設作業の作業時間	作業開始	作業終了	作業日	実働時間	
	自時	至時	　	時間	
	　	　	　	　	
騒音又は振動の防止の方法	　	
発注者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	電話番号　　　　　　　　	
届出者の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号　　　　　　　　	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	電話番号　　　　　　　　	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は、当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号　　　　　　　　	
※受付年月日	　	
※審査結果	　	
　備考1　この届出書は、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第16に掲げる特定建設作業の種類ごとに提出すること。
　　　2　特定建設作業の種類の欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第16に掲げる作業の種類を記載すること。
　　　3　特定建設作業の実施の期間の欄には、その期間中作業をしないこととしている日がある場合は、作業をしない日を明示すること。
　　　4　特定建設作業の開始及び終了の時刻の欄の記載に当たっては、作業の開始時刻及び終了時刻並びに実働時間が同じである日ごとにまとめて差し支えない。
　　　5　※印の欄には、記載しないこと。
　　　6　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
　　　7　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。