様式第1号(第4条関係)

一般廃棄物減量等計画書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　伊勢崎市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条第2項の規定により、一般廃棄物の減量に関する計画書を次のとおり提出します。	
1　排出する廃棄物の種類	　	
2　1日当たりの平均排出量
　(廃棄物の種類ごとに記入すること。)	　	
3　2のうち再生資源として利用する廃棄物の種類及び量並びに処理業者名
　(廃棄物の種類ごとに記入すること。)	　	
4　2のうち廃棄物として排出する廃棄物の種類及び量並びに処理業者名
　(廃棄物の種類ごとに記入すること。)	　	
5　2のうち自家処理する廃棄物の種類及び量	　	
6　その他特記事項