様式第４号（第９条関係）

資源物回収活動実施計画書

年　　月　　日

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　
団体名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　

実　施　日	参 加
人 数	実施するごみ集積所	回 収 品 目	
月	日				
４					
５					
６					
７					
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１０					
１１					
１２					
１					
２					
３					
次のとおり、資源物回収活動実施計画書を作成しましたので提出します。