様式第５号（第９条関係）

資源物回収同意書

年　　月　　日

（宛先）伊勢崎市長

所在地　　
団体名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　

当団体が、　　　　　　　　区が管理するごみ集積所から資源物を回収することに
所　在　地	　伊勢崎市	
団　体　名	　	
代表者名	　	

上記の団体が、当自治会が管理するごみ集積所から資源物を回収することについて、
同意します。

年　　月　　日

行政区名

区長氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
ついて、次のとおり同意をいただきましたので提出します。