様式第１０号（第１５条関係）

資源物回収活動実績報告書

年　　月　　日

（宛先）伊勢崎市長

登録番号　第　　　号
所在地　　
団体名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　

年度において実施した資源物回収活動について、次のとおり報告します。

総実施回数	回 	総参加人数	人 	

回収品目	総回収量	
	㎏ 	
	㎏ 	
	㎏ 	
	㎏ 	
	㎏ 	
	㎏ 	
	㎏ 	
	㎏   	
	㎏ 	
	㎏ 	
	㎏