様式第11号(第18条関係)

一般廃棄物処理手数料減免申請書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第18条第1項の規定により、一般廃棄物処理手数料の減免を受けたいので、申請します。	
1　一般廃棄物の種類	　	
2　減免申請の理由	　	
3　減免申請の金額	円　　　	
4　備考