様式第12号(第19条関係)

一般廃棄物収集運搬業許可申請書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　伊勢崎市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第19条第1項の規定により、一般廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
1　事業の範囲	　	
2　事務所及び事業場の所在地	事務所
電話番号　　　　　　　	
		
	事業場
電話番号　　　　　　　	
3　事業の用に供する施設の種類及び数量	　	
4　積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管の場所の面積及び保管できる量	　	
5　既に処理業の許可(他市町村のものを含む。)を有している場合にあっては、市町村名及びその許可番号	市町村名	許可番号	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
6　添付書類及び図面	(1)　事業計画の概要を記載した書類
(2)　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図並びに当該施設の付近の見取図	

　	(3)　前号に掲げる施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合は、使用する権原を有すること)を証する書類
(4)　使用する車両その他主な作業器具の種類及び数量
(5)　従業員の住所、氏名、職名及び生年月日を記載した書類
(6)　申請者が法人である場合には、定款及び登記事項証明書
(7)　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
(8)　申請者が法第7条第5項第4号イからルまでに該当しない旨を記載した書類
(9)　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
(10)　申請者が法人である場合には、直前3年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書並びに法人税及び法人市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
(11)　申請者が個人である場合には、資産に関する調書並びに直前3年の所得税及び市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
(12)　その他市長が必要と認める書類	
7　備考	(1)　※の欄は、記入しないこと。
(2)　2部提出すること。	
※　手数料欄