様式第16号(第21条関係)

一般廃棄物処分業許可更新申請書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地) 　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　伊勢崎市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第21条第2項の規定により、一般廃棄物処分業の許可の更新を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
1　事業の範囲	事業の内容	　	
	一般廃棄物の種類	　	
2　事務所及び事業場の所在地	事務所
電話番号　　　　　　	
	事業場
電話番号　　　　　　	
3　事業の用に供する施設の種類、数量、設置場所及び処理能力(最終処分場の場合は、埋立地の面積及び埋立容量)	　	
4　施設の処理方式、構造及び設備の概要	　	
5　既に処理業の許可(他市町村のものを含む。)を有している場合にあっては、市町村名及びその許可番号	市町村名	許可番号	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
6　添付書類及び図面	(1)　事業計画の概要を記載した書類
(2)　事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図並びに当該施設の付近の	

　	　見取図並びに最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類並びに図面(法第8条第1項の許可を受けた施設である場合を除く。)
(3)　前号に掲げる施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合は、使用する権原を有すること)を証する書類
(4)　申請者が法人である場合には、定款及び登記事項証明書
(5)　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
(6)　申請者が法第7条第5項第4号イからルまでに該当しない旨を記載した書類
(7)　一般廃棄物の処分(埋立処分を除く。)を業として行う場合には、当該処分後の一般廃棄物処理方法を記載した書類
(8)　廃棄物処理施設及び事業場の類型ごとに必要な専門的知識及び技能に関する講習を修了した者にあっては、その修了証の写し
(9)　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
(10)　申請者が法人である場合には、直前3年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書並びに法人税及び法人市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
(11)　申請者が個人である場合には、資産に関する調書並びに直前3年の所得税及び市町村民税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
(12)　その他市長が必要と認める書類
(注)　上記の書類及び図面のうち(6)、(8)、(10)、(11)以外のものは、その内容に変更がない限り、添付を要しない。	
7　備考	(1)　※の欄は、記入しないこと。
(2)　2部提出すること。	
※　手数料欄