様式第19号(第24条関係)
一般廃棄物処理業	廃止
変更	届出書	

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け伊勢崎市許可第　　　号で許可を受けた一般廃棄物	
収集運搬
処分	業に係る次の事項について	廃止
変更	したので、伊勢崎市廃棄物の処理及び清	
掃に関する条例施行規則第24条の規定により届け出ます。	
　	新	旧	
1　廃止した事業又は変更した事業の内容	　	　	
2　廃止・変更の理由