様式第27号(第34条関係)

産業廃棄物処理費用減免申請書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
　伊勢崎市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第34条第1項の規定により、産業廃棄物処理費用の減免を受けたいので、申請します。	

1　産業廃棄物の種類	　	

2　減免申請の理由	　	

3　減免申請の金額	円　　　　	
4　備考