様式第17号(第22条関係)

許可番号　　　　　　　　　　

一般廃棄物処分業許可証	
　　住所
　 (法人にあっては所在地)

　　氏名
　 (法人にあっては名称及び代表者の氏名)	1　事業の範囲　　　　　　　　　　

事業の区分　　　　　　　　　

一般廃棄物の種類　　　　　　	
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律	第7条第6項
第7条の2第1項	の許可を受け	2　許可の条件　　　　　　　　　　	

た者であることを証する。

　　　　　　　　　　　　　伊勢崎市長　　　　　　　　　印

　　許可の年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　許可の有効期限　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
3　許可の更新・変更の状況