様式第1号(第2条関係)
(表)
浄化槽清掃業許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　浄化槽法第35条第1項の規定により、浄化槽清掃業の許可を次のとおり申請します。
　事業の用に供する施設等の概要、営業所、車庫等の所在地、面積、構造、平面図及び付近の見取図	(平面図及び付近の見取図は別紙)	

(裏)
自動車その他作業器具の種類及び数量	車両の種類	最大積載量	自動車登録番号又は車両番号	自動車検査証の使用者名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	名称	数量	
	スカム及び汚泥厚測定器具
自吸式ポンプ
温度計
透視度計
水素イオン濃度指数測定器具
汚泥沈澱率試験器具
パイプ及びスロット掃除器具
ろ床洗浄器具	　	
	その他浄化槽の清掃に適する器具