様式第2号(第3条関係)

誓約書

　　(宛先)伊勢崎市長

　私(当法人)は、浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号