様式第3号(第3条関係)
(表)
浄化槽清掃業事業計画書
役員・従業員の住所、氏名、生年月日及び職名

該当者が多数の場合には別紙に記載
	住所	氏名	生年月日	経験年数	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
専門知識、技能を有する者の氏名、略歴及び資格

該当者が多数の場合には別紙に記載	氏名	　	
	資格	　	
	取得年月日	　	
	略歴	　	
	　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　	

(裏)
汚泥等の収集、運搬、処分の方法(搬入先)	　	
清掃料金(収集運搬料金を含む。)	別紙添付のとおり	
他に浄化槽清掃業の許可を得ている市町村名