様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽清掃業変更届出書

　浄化槽法第37条の規定により、浄化槽清掃業に係る変更を次のとおり届け出ます。
許可番号	
許可年月日	
変更年月日	
変更内容	変更事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
　注　変更事項が確認できる書類を添付すること。