様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては所在地)　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽清掃業廃業等届出書

　浄化槽法第38条の規定により、浄化槽清掃業を廃止したので、次のとおり届け出ます。
届出人の資格	　	
浄化槽清掃業者であった者の氏名	　	
廃業等の事由返納する許可証	廃業　　死亡　　合併　　解散
　　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
　注　1　廃業等とは、次の場合をいいます。
　　　　(1)　浄化槽清掃業者が死亡したとき。
　　　　(2)　法人が合併により消滅した場合
　　　　(3)　法人が破産により解散した場合
　　　　(4)　法人が合併又は破産以外の事由により解散した場合
　　　　(5)　浄化槽清掃業を廃止した場合
　　　2　許可証を添付すること。